只要去医院看过病的人，可能都会有这样的感受：上不同的医院看病，要带上不同的病历，医生在病历诊断书上“龙飞凤舞”，往往让患者看不明白，有时还会给日后的医疗纠纷埋下不必要的隐患。那么能不能有一种各家医院都可以通用的电子化的病历呢？

记者在日前举办的“中国电子病历与数字化医院应用技术发展研讨会”上获悉，上海已经率先试点推广“电子病历”，实现医院“无纸化办公”等信息升级，同时，可以为医患纠纷提供法律依据。

电子病历有啥好？

从字面上讲，电子病历也就是病历的电子化版本，但实际上，电子病历所涉及的面要远比其字面含义广泛复杂得多。

根据美国医学计算机化委员会的定义，计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料；提示和警示医疗人员；给予临床决策服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。

电子病历的最大优势在于超越传统病历的管理模式，提供电子存储、查询、统计、电子数据交换和互操作等功能，而这些功能中有些是传统病历所根本无法达到的，使病历在医院管理中的作用产生了质的飞跃。概括起来，这种超越主要表现在三个方面：其一，充分的信息共享，不同医生、不同部门、不同医院乃至相关环节，如患者本人、保险机构、支付机构、管理部门、科研机构等原则上都可以实现在任何时候、任何地点调阅全部记录；其二，电子病历是实现智能化医疗的基础，可以提供药物配制禁忌、医疗方法不当提示等预警功能；其三，电子病历可以提供电子图书、电子杂志及最新诊疗方法等丰富的相关信息。有了这样的超越，我们不仅不难想象电子病历将在提高病历利用效率、避免重复检查、便于医疗信息的保存和传递、实现信息共享、提高医疗水平、减少医疗事故以及降低费用等方面起的积极作用。

上海市卫生局信息中心高级工程师沈惠德告诉记者，医院系统是庞杂而又要求精确的有机体系。数字化医院包括的功能模块可以分为临床信息管理系统（CIS）、医院管理系统（HIS）、医学影像存储和传输管理系统（PACS）。建设数字化医院要求将这三大部分有机地系统地整合，实现各类信息的共享和管理，以及在此基础上的信息挖掘，从而进行进一步的医疗信息利用。

以电子病历（EMR）为中心融合HIS和PACS系统的医院信息系统建设，是实现数字化医院比较可行的一种模型：电子病历是医院信息化的核心，所有医疗数据都要统一体现到电子病历之中，电子病历包含了病人的基本信息和病程的医护信息，而且电子病历的建设涉及到整个医院数字化建设的基础设施的架构和选型设计，因此电子病历既是核心又是基础，在建设实施上它是先行部分。

“电子病历”有多远？

事实上，上海早已经开始电子病历系统的尝试。从1999年起，上海市卫生局就在全市的医保定点医疗机构实行病历一本通，而上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院则是国内最早实行电子病历的医院之一。

从上海市医院方面看，迫于医疗行业竞争的压力，各医院都把降低医疗成本，提高医疗质量作为追求的目标，电子病历系统的应用已经较为普遍。所有三级医院、大部分二级医院和部分一级医院都已装备了HIS系统。并且涌现出岳阳医院、瑞金医院等全国电子病历应用先进单位。但是，迄今为止，上海市医院和卫生保健单位的信息系统仍没有实现网络互联，全市也没有用于信息共享的电子病历交换平台。

目前，在上海市卫生局的推动下，上海已有20所医院正式实现了电子病历的临床应用。从整个医院信息化的过程来看，电子病历已经是医院信息化过程中第二阶段的应用之一———上海市卫生局信息中心高级工程师沈惠德表示，医院信息化目前可分为三大阶段。首先是以医院管理、收费环节为中心的医院管理信息系统，也即是目前医院与厂商关注最多的HIS系统建设。现在，上海市大部分医院已经完成第一阶段的信息化建设，进入以电子病历及医生工作站为核心的临床信息系统（CIS）应用普及阶段。

沈惠德表示，卫生部《医院管理评价指南》中提到，医院信息系统应该能够系统、及时、准确地收集整理、分析反馈有关医疗质量、安全、服务和绩效的信息，能够满足医院管理和临床工作需要，同时能够与其他医疗机构、卫生行政部分实现信息共享。而国际上，美国在年度国情咨文中，把建立电子病历的目标概括成三点：“将健康记录计算机化，可以避免严重的医疗事故、降低费用、提高医疗水平。”

据了解，部分国内医疗软件厂商对电子病历的理解存在误区，将电子病历简单理解为传统病历的数字化，其产品仅仅将电子病历保存成文本文档，这将对真正实现电子病历的功能带来负面影响。在沈惠德看来，电子病历应该通过结构化数据，将医学影象数据、检验数据、传统病历数据以及医生诊断整合，并能对医生诊断进行警示与辅助诊断，保证医生用药安全，从而通过信息系统减少医疗事故发生。

针对本市各医院信息系统应用状况复杂，医院信息水平参差不齐的情况，上海市卫生局信息中心选择推广的信息系统可以通过HIS上相应的接口，在不同的HIS系统上实现相同的功能。据悉，这套系统最大的特点是在不推翻原有HIS系统的基础上，通过接口实现与HIS系统的集成，同时具有知识库含量大、专业化程度高、具有医疗质量警示与控制功能。

“电子病历”为何难？

在我国，电子病历的推广应用得到了相关部门的高度重视，《全国卫生信息化发展纲要（2003-2010年）》中指出，我国卫生改革的目的是充分利用有限的卫生资源，用比较低廉的费用提供比较优质的服务，满足广大人民群众基本医疗服务需要。卫生部曾强调“国内三甲以上的医院都需要实行信息化管理”，电子病历在其中的作用可想而知。

上海理工大学电子商务与计算机法研究所教授杨坚争认为电子病历普及缓慢有三大问题需要解决：首先是技术问题，其次是标准问题，最后是法律问题。

沈惠德表示，目前技术问题已经可以解决，但由于医院集团的经济利益问题，用于信息共享的电子病历交换平台尚存在难度。目前阶段，首先实现电子病历交换平台的应该是医院集团内部，接下来才是全市医院的信息交换网络建设。

在这当中，最关键的是电子病历的法律问题。电子病历属于数据电文，即我国《电子签名法》第二条规定的“以电子、磁、光学或者类似手段生成、发送或者储存的信息”。由于电子病历本身会涉及一些事关健康甚至性命的重大纠纷，所以其不可随意更改性十分重要，也就是签名者可以为其签署的文件承担相应的责任，其被篡改的可能性应该是几乎没有的。应该说，电子签名法是电子病历在我国得以推广应用的基础，没有电子签名法保障的电子病历是不可想象的。

然而，由于《电子签名法》今年4月1日才公布，也并没有相应的实施细则，导致《电子签名法》并不是完全适用于电子病历。这也导致电子病历面临法律法规缺位的问题，更直接导致了电子病历应用没有适用的法律法规。

沈惠德颇为遗憾地表示，《电子签名法》没有适用于医疗范畴的条款。作为新技术的使用者，面临的往往是超前的技术与应用，而法规往往是滞后的。解决电子病历的法律问题有几个途径，首先是通过人大起草、颁布相关法律法规；其次是《电子签名法》中增加对医疗文书的条款，并公布实施细则；最后的办法是将电子病历文书托管给受法院或法律部门认可的第三方专业机构。

为了尽早实现电子病历应用，卫生局信息中心采取了折中的办法。沈惠德告诉记者，上海市电子病历的实施分为两个阶段。首先是“院内无纸化”阶段，即医院内部信息采集、传递、共享及传递都通过信息化实现。按照卫生局的要求，医院在规定时间内将病历打印并由医生签字，保证了病历的法律效力。

电子病历不只是病历的电子化，以电子病历（EMR）为中心融合HIS和PACS系统的医院信息系统建设，是实现数字化医院比较可行的一种模型。本次我们采访的医院在电子病历和数字化医院领域进行得比较深入，真正把HIS、CIS等信息系统与实际情况结合应用得比较好，它们通过电子病历提高医院医疗质量，通过信息化使得医院效率提高，病人就诊时间缩短，真正为病人带来了便利。

上海电子病历应用实录 

曙光医院：整体规划实现数字化医院

曙光医院是上海中医药大学附属的三级甲等医院，其信息化有着鲜明的医院特色。

上海在本世纪初提出了建设亚洲医疗中心的口号，在规划当中除了提升上海市的整体医疗水平，还明确了建设几所医院的目标，其中，曙光医院、第一人民医院以及儿科医院都选址建设了全新的医院。

曙光医院东院建成后，于2004年12月27日试营业，至2005年6月正式开业。在短短一年半的时间里，曙光医院东院实现了高速的发展，门诊量从最初的一天几十人发展到日门诊量上千人。

曙光医院信息科科长刘珉告诉记者，在医院建设之初，曙光医院就开始了东院的信息化整体规划，信息科参与新院建设规划的设计，把医院的弱点、门禁系统与信息化结合，基本实现了曙光医院对数字化医院建设的第一阶段规划。据了解，到目前为止曙光医院东院在信息化及弱电系统、综合布线建设方面的投资额约为2000万元。

现在，曙光医院实现了以医生工作站为核心，结合HIS、LIS以及OA系统，将医院的大部分流程搬到网上，节省了病人就诊时间，方便了医院的管理，也提高了医生的工作效率。在医生的工作台上，记者看到医生可以通过工作站软件方便地查询病人的历史病历、实时检验结果等信息，同时软件还能帮医生分辨病人的在院状况，便于对病人的管理。“目前曙光医院的设备大多能识别条形码，并能在检验结束后自动根据条码将检验结果发回到医生手中，从而实现了信息流的畅通”，刘珉告诉记者。

现阶段医院信息系统大多还只是局限在单个医院，曙光医院在浦东、浦西通畅的信息共享也是刘珉的得意之处———两院信息通过卫生局的VPN连接，实时进行数据沟通。“医院的数据最终保存在位于普安路的医院总部，但是无论在东院还是总部，医生都可以随时登录，方便了医生在两院之间流动。” 目前，上海市卫生局已经在探讨医院间的信息共享与检验结果互认的问题。

除了对医疗质量管理和教学的促进，曙光医院东院信息系统的投入为医院带来的经济效益也颇为明显。对于医院来说，药房、库房管理相当困难，药品通常在药房、护士站以及病人三个环节单向流动，按传统方法医院很难做到对于整个流通环节的监管，损耗也很难进行管理。而在采用信息系统之后，医院的药房管理得到强化，随时可以对药品进行盘点，大大减少了药品的损耗。

同时，由于曙光医院东院距离张江地铁站约2公里，周围人流不大，吸引患者前来就诊也是医院建设的关键。记者在医院随机采访了几位就诊患者，发现其中一部分来自周围的企事业单位。一位戴眼镜的王先生告诉记者，选择到曙光医院就诊，一方面是因为距离公司较近，耽误时间少；另一方面则是对曙光医院的现代化程度有信心。

对于何谓数字化医院，刘珉表示，数字化医院应该建立在智能化建筑、数字化设备、流程化管理以及完善的信息化建设之上。刘珉的下一个计划是把加大对采集数据的挖掘，使医疗数据能够更好地为医院的研究、教学服务，同时完善医院的OA系统建设，在网上实现医院管理的大部分功能。

刘珉认为，曙光医院东院信息化建设的成功主要源自三方面：首先是对应信息系统而实施的流程改造，曙光医院东院是全新建设的医院，流程改造相对彻底；其次是平台搭建起点高，由于医院建设较晚，可以按照现阶段的信息技术构建整个医院的信息系统，将信息系统与医院完全结合起来；第三是突出了功能第一的指导思想，整个规划建设过程中没有为信息化而信息化，完全以功能的实现为目标。

岳阳医院：信息化以病人为核心

从2001年开始，在上海岳阳中西医结合医院住院治疗的患者，开始享受一项新业务：电子病历。

在过去的五年中，随着信息化水平不断提高，岳阳医院陆续采用了从HIS（医院管理信息系统）、CIS（临床诊断信息系统）、LIS（实验室临床信息系统）等系统，基本实现了临床诊断工作的数字化。在今年2月，岳阳医院入选上海市数字化医院试点示范医院建设单位，在医院数字化建设综合评价方面名列第二，仅次于瑞金医院。

电子病历是临床诊断信息系统的核心组成部分。使用电子病历后，病人等待时间明显减少，本来门诊病人要化验以后拿了单子去医生那里，现在病人可以不等单子，直接到医生那里去，医生在电脑上可以看到检验结果。现在，病人通过电子处方，收费处只要几十秒钟可完成找零过程,拿西药几乎不用排队，等病人从收费处走到西药房，药已经准备好了，病人确认姓名后就可拿药。

岳阳医院信息中心主任宫克奇告诉记者，岳阳医院曾做过统计，原先挂完号到病人收费完成，平均需要142分钟，也就是说，平均每个病人约需要2个半小时看病，而使用电子病历后，这一流程只用72分钟，几乎减少了一半，而且门诊大厅明显变"冷清"了很多，但每月的门诊量却增加了1万多人次。

除了电子病历，记者发现岳阳医院还有一个地方与众不同———在门诊大厅的总服务台两旁，有三台自助挂号设备。自助挂号系统的应用也是根据医院日益发展的需求，由信息部门向门急诊办公室提出的合理化建议，是医院优化管理服务、优化就医流程的具体体现。自助挂号的病人只要凭医保卡，通过自助挂号设备，菜单式点击选择就诊科室、医生，挂号机提供一份注明“姓名、挂号科室、就诊排队号”的挂号单，并友情提示就诊后付费。病人凭单据直接到科室就诊，整整做到了就诊一次、一次收费就完成了所有收费项目。

宫克奇告诉记者，采用这样的设备之后，来医院复诊的病人可以直接自助挂号，之后先去相应的科室进行诊断，最后在支付其他费用的同时一起支付挂号费用。这样的流程改进，大大减少了病人排队等待的时间。

宫克奇认为，医院的信息系统不仅要解决管理的问题，而且要促进以病人为中心、方便病人就诊，同时通过信息化手段解决以前难以解决的问题。岳阳医院早期选择电子病历是如此，现在的信息化建设更是以此为中心。对于病人来说，电子病历系统大大方便了就诊，对医院来说，电子病历帮助医院不断提高医疗质量与管理水平。

据了解，目前岳阳医院的医生书写病历时间从原来的1.5~2小时缩减到20~30分钟。宫克奇告诉记者，由于书写患者病历的工作重复性大，电子病历系统可以帮助医生减少重复劳动，使得医生可以接诊更多病人，从而提高了医院的效率。

同时，通过医学知识库和警示系统规范了医生的医疗活动，有效地降低了医疗差错，最大程度减少医疗责任事故。由于电子病历的采用使医院对医疗质量的控制从终末控制转为全过程质量控制，使得医院医务处可以及时对涉及重要医疗质量的不规范行为及时督查，同时也提高了医院的三日确诊率。

此外，信息系统的投入也能直接为医院带来经济效益。从1998年至今，岳阳医院在信息系统上的投资总额不到一千万。对于日接诊量达到数千人的岳阳医院来说，药房一年的药品进出达到数千万，药房的损耗通常在1%左右，而在采用信息系统之后，医院的药房管理得到强化，大大减少了药品的损耗，仅此一项，每年为医院节省的费用就大数十万元。此外，通过信息系统的管理，医院可以做到对住院病人的费用当日清，大大减少漏帐。

 上海市电子病历推进历程回顾

医院信息化的多年发展，使上海各医院已经建立了大小不一、程度各异的以“收费为中心”的HIS系统，投入不小。各医院现有系统经过长期运行，积累了大量数据。上海市卫生局在通过改造实现医院信息管理系统由“以财务费用管理信息为中心”向“以医疗为主线，以病人为中心”转变的过程中，获得了不错的成绩。在这里，让我们共同来回顾上海市在电子病历方面走过的历程。

第一阶段：初期

上海市卫生局从2000年起把电子病历的开发研究和应用探索纳入同意管理轨道，组织医疗机构和专业软件公司对电子病历应用软件的开发立项研究。在卫生局相关职能部门的支持和指导下，完成了住院部《计算机辅助电子病历与医疗质量控制系统》的开发，创建了由庞大医学知识库支持的、具有“结构化电子病历生成”、“计算机辅助诊疗”、“医疗质量控制”、“医疗信息分析处理”等功能的早期《医生工作站》软件，并解决了“医生工作站”与HIS的接口关键技术，通过接口实现了与HIS的有机联系和数据交换，并从2001年起，在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院进行了长达两年的临床应用验证，为进一步的研发和临床使用奠定了基础。

第二阶段：试点

2003年上海市卫生工作会议确定开展电子病历试点工作后，上海市卫生局信息中心首先加强了对试点单位住院医生工作站软件的完善和全院19个病区的全面应用，同时产生了三个指导电子病历应用、控制软件质量的重要文件初稿：《上海市医院医生工作站软件功能规范》、《医生工作站模块接口规范》以及《上海市电子病历管理办法（意见征求稿）》，并于2003年底通过了上海市卫生局主持的试点验收，完成了电子病历临床应用的可行性研究。

第三阶段：扩大应用

为了进一步有序而稳妥地进行电子病历应用，上海市卫生局又设立了《上海市电子病历扩大试点应用》项目，给予课题经费，组织五家医院同时进行电子病历的扩大试点应用，以考察不同等级医院的医生对医生工作站（临床实施电子病历）的接受程度；考察不同厂商考察不同厂商的HIS通过模块接口规范与“医生工作站”实现数据交换、联网运行的可行性；考察不同规模医院实施医生工作站（电子病历）的能力和实施周期。

扩大试点工作进行了7个月，达到了预期的目标，五家试点医院从系统安装、人员培训到全院开通仅4个月就全部完成，稳定运行近3个月后于2004年再次通过上海市卫生局主持的扩大试点项目验收，并完成了《上海市医院医生工作站软件功能规范》等三个电子病历指导性文件的编制，为上海市电子病历应用的健康发展打下了良好的基础。

岳阳中西医结合医院进一步开展的《移动医生工作站》试点，是住院医生工作站的延伸，弥补了因电子病历而给医生带来的“无纸化查房”的困难，可解决医生床前查房调阅病历和开具医嘱的问题；《门诊医生工作站》的试点对系统的实时性、稳定性和速度提出了更高的要求，也是全面实施电子病历的关键；《护理工作站》的试点使护理病史的记录更加规范，病人医护信息的共享更加完整与及时，明显降低了护士的书写工作量，使护士有更多的时间用于病人的床边护理。

医生工作站开通后，为临床医生和医务管理部门提供了处理医疗业务的工作平台，同时也激发了将其他医学专业应用软件有机融合医生工作站软件的需求，如：药物配伍应用软件；病历分型应用软件等。

（选编自上海市卫生局信息中心《上海推进电子病历应用的探索和体会》）